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Hallux Valgus
Hallux valgus
Was versteht man unter einem Hallux valgus?
Hallux valgus (Ballenfuß). Balllen auf der Innenseite des Fußes prominent
Hallux valgus, bekannt auch als „Ballenfuß“, ist die häufigste Fehlstellung des Fußes. Betroffen sind vor allem Frauen ab dem 40. Lebensjahr, wobei die Fehlstellung durchaus auch bei Männern oder Jugendlichen beobachtet werden kann. Der medizinische Fachausdruck Hallux valgus setzt sich aus zwei Komponenten zusammen:
Hallux = Großzehe
Valgus = Abweichung von der Körpermitte nach außen.
Da die Mittellinie des Körpers zwischen den Füßen verläuft, wird die Abweichung der Großzehe nach außen somit als Hallux valgus bezeichnet.
Der Hallux valgus tritt in den meisten Fällen gleichzeitig mit einer Abweichung des ersten Mittelfußknochens zur Körpermitte hin auf. Diese Fehlstellung des ersten Mittelfußknochens wird in der Medizin als Metatarsus primus varus bezeichnet.
Ausmaß der Fehlstellung
Das Ausmaß der Fehlstellung wird typischerweise am Röntgenbild gemessen. Dazu werden im Röntgenbild Längsachsen in den 1. Mittelfußknochen, in den 2. Mittelfußknochen und in die Großzehe eingezeichnet. Zwischen den Längsachsen können Winkel bestimmt werden, die das Ausmaß der Fehlstellung beschreiben. Der Hallux valgus Winkel ist der Winkel zwischen Längsachse der Großzehe und Längsachse des 1. Mittelfußknochens.
Eine leichte Abweichung der Großzehe zur Außenseite ist normal. Ein Winkel bis zu 20° wird noch als normal angesehen. Bei einer Abweichung um mehr als 20° spricht man von einer Hallux-valgus-Deformität. Typischerweise ist eine Hallux-valgus-Deformität auch mit einer Abweichung des 1. Mittelfußknochens zur Innenseite vergesellschaftet. Diese Abweichung wird in medizinischem Sprachgebrauch als Metatarsus primus varus bezeichnet.
Das Ausmaß der Abweichung wird anhand des Winkels zwischen Längsachse durch den 1. Mittelfußknochen und Längsachse durch den 2. Mittelfußknochen bestimmt. Ein Winkel von 9° ist normal, wird ein größerer Winkel gemessen, liegt eine Fehlstellung also ein Metatarsus primus varus vor.
Ursachen
Kurze Beugesehnen der Großzehe (rot), lange Beugesehne der Großzehe (blau). Die Aktivität der dezentrierten Sehnen führt zu einer zunehmenden Fehlstellung der Großzehe und des ersten Mittelfußknochens
Verschiedene Theorien existieren zur ursächlichen Entstehung des Hallux valgus.
- Zum einen werden genetische Faktoren diskutiert
- Zum anderen wird das Schuhwerk als Ursache angenommen.
Mit hoher Wahrscheinlichkeit sind vielfältige Ursachen die Gründe für die Fehlstellung. Bisher konnte keine einzelne der diskutierten Theorien mit hinlänglicher Sicherheit bestätigt werden.
Während die Ursachen für die Entstehung eines Hallux valgus weiterhin strittig sind, ist klar, was die Gründe für die kontinuierliche Zunahme der Fehlstellung angeht. Als initiale Fehlstellung kann eine Einwärtsdrehung (medizinisch: Pronation) der Großzehe beobachtet werden. Durch die Drehung der Zehe kommt es zu einem (zunehmenden) Ungleichgewicht zwischen an- und abspreizenden Sehnen der Großzehe. Nun wirken die dezentrierten Beuge und Strecksehnen zusätzlich verschlimmernd.
So ist biomechanisch erklärbar, warum eine beginnende Fehlstellung mit der Zeit zunimmt und eine Spontanheilung nicht möglich ist.
Diese Dysbalance der Sehnen wird auch durch Einlagen im Schuhwerk nicht nennenswert beeinflusst, da Einlagen nicht den Verlauf der Sehnen im Inneren des Körpers ändern können.
Häufigkeit
Etwa zwei bis vier Prozent der Bevölkerung haben einen Ballenfuß. Dabei ist festzustellen, dass überwiegend Frauen betroffen sind und sowohl Häufigkeit wie Ausmaß der Fehlstellung mit dem Lebensalter zunehmen. In ca. zehn Prozent der Fälle tritt die Fehlstellung, also der Hallux valgus, schon vor dem 20. Lebensjahr auf. Dies wird dann als ein juveniler Hallux valgus bezeichnet.
Prophylaxe – wie vermeide ich die Entstehung eines Hallux valgus?
Einer Hallux valgus Deformität vorbeugen kann der Patient am besten durch die Wahl eines geeigneten Schuhwerks. Idealerweise bietet der Schuh genug Raum für die Zehen. Anders ausgedrückt: Schuhe, die die Zehen im vorderen Bereich einzwängen, können einen Hallux valgus verschlimmern. Ein strenger, wissenschaftlicher Beweis wurde für diese Theorie allerdings bisher nicht erbracht.
Konservative Therapie = Behandlung ohne Operation
Eine konservative Therapie, also eine Behandlung ohne Operation, hat leider nur wenig Aussicht auf Erfolg. Daher stellen wir Ihnen im folgenden die verschiedenen Behandlungsoptionen vor:
Einlagen
Wie bereits erwähnt, haben Einlagen keinen nennenswerten Einfluss auf den Verlauf der Sehnen im Inneren des Fußes. Die asymmetrischen Sehnenkräfte sind aber maßgeblich für die kontinuierliche Zunahme der Fehlstellung verantwortlich. Einlagen können bestenfalls Beschwerden linden, die in Zusammenhang mit einem Hallux valgus entstehen, aber nicht den weiteren Verlauf der Fehlstellung beeinflussen.
Zwischenzehenpolster
Gelegentlich werden ein Silikonpolster zwischen der Großzehe und der zweiten Zehe empfohlen. Dem liegt die Vorstellung zugrunde, dass die Abweichung der Großzehe durch ein Abstützen gegen die zweite. Zehe abgebremst wird. Der Querschnitt der Großzehe ist ca. vier mal so groß, wie der Querschnitt der zweiten Zehe. Die Sehnenkräfte der Großzehe sind dementsprechend größer, so dass ein Zwischenzehenpolster nur zu einer zusätzlichen Abweichung der zweiten Zehe nach außen führt und leider keine korrigierenden Effekte auf die Großzehe hat.
Schienenbehandlung
Ein Einfluss von Schienen oder Orthesen auf die Großzehe ist ohne Frage nachvollziehbar. Eine Wirksamkeit auf die Progredienz des Hallux valgus hängt aber maßgeblich davon ab, ob die Schiene Orthese nur Nacht (nur geringe Aktivität der Sehen und damit nur geringe Verschlechterung der Fehlstellung) oder auch tagsüber (hohe Aktivität der Sehne und damit starker Einfluss auf eine Verschlechterung) getragen wird.
Das Fazit lautet: Eine Nachtlagerungschiene hat keinen Einfluss und kann einen Zunahme der Fehlstellung nicht verhindern.
Schuhwerk
Zu enge, meist modische Schuhe verschlechtern die Fehlstellung. Hat die Großzehe im Schuh zu wenig Platz, so verstärkt dies die Dezentrierung der Sehnen und deformiert die Zehe weiter.
Operative Therapie
Während nichtoperative Behandlungsmethoden nur sehr begrenzt Aussicht auf Erfolg haben, ist eine dauerhafte operative Korrektur der Fehlstellung heute mit modernen gelenkerhaltenden Operationsverfahren möglich.
In den meisten Fällen wird der Arzt eine Korrektur der Gelenkkapsel und der Sehnen mit einer Korrektur des ersten Mittelfußknochens kombinieren. In medizinischer Fachsprache spricht man von
- einer weichteiligen Korrektur des Gelenkes und
- einer Korrekturosteotomie.
Welche Art der Korrekturosteotomie zur Anwendung kommt, hängt maßgeblich davon ab, wie ausgeprägt die Fehlstellung ist.
Weichteilige Korrektur
Weichteilige Korrektur der Gelenkfehlstellung
Eine langjährige Hallux valgus Fehlstellung bewirkt ein Schrumpfen und eine Verkürzung der Gelenkkapsel und der Sehen auf der Außenseite des Großzehengrundgelenkes. Will man das Gelenk wieder korrekt aufeinander stellen, müssen die so verkürzten Sehnen und Bänder geweitet werden. Dieses Manöver wird als laterales Release bezeichnet.
Auf der Innenseite dagegen sind die Gelenkkapsel und die Sehnen geweitet und müssen deshalb gerafft werden. Zusätzlich trägt der Operateur den Knochen auf der Innenseite des Mittelfußköpfchens vorsichtig ab. Die Gelenkfläche sollte dabei aber erhalten bleiben.
Nachdem das Gelenk durch Weitung auf der Außenseite und Raffung auf der Innenseite wieder zentriert wurde, muss die Abspreizung des ersten Mittelfußknochens korrigiert werden.
Dazu stehen mehrere Operationsverfahren zur Verfügung.
Korrekturosteotomie
Korrekturosteotomie des ersten Mittelfußknochens Chevron Osteotomie – der Klassiker für leichte Fehlstellungen
Bei leichten bis mittelschweren Fehlstellungen werden die meisten Fußchirurgen eine V-förmige Verschiebeosteotomie des ersten Mittelfußköpfchens durchführen. Die Verschiebeosteotomie wird als Chevron oder Austin Osteotomie bezeichnet.
Großer Vorteil der Chevron Osteotomie ist: Der Fuß kann sofort wieder belastet werden.
Das Ausmaß der Fehlstellung des ersten Mittelfußknochens lässt sich anhand des sogenannten Intermetatarsalwinkels messen. Bei höhergradigen Fehlstellung muss die Korrektur näher am Ort der Fehlstellung vorgenommen werden. Die Fehlstellung ist im ersten Tarso-Metatarsalgelenk lokalisiert. Der Mittelfußknochen selber ist nicht verändert, sondern weicht im Gelenk zur Innenseite ab. Somit kommen alternativ Korrekturosteotomien des proximalen Mittelfußknochens oder eine korrigierende Arthrodese des ersten Tarso-Metatarsalgelenkes in Betracht. Ein Arthrodese – also eine Versteifung oder Ruhigstellung des Gelenkes – hat keine langfristigen negativen Auswirkungen auf die Belastbarkeit oder Funktion des Fußes. Die Abrollbewegung im Zehengrundgelenk bleibt erhalten, so dass die Patienten sich auch nach der Operation in der Wahl ihrer Schuhe nicht einschränken müssen.
Das Verfahren der Korrekturarthrodese des ersten Tarso-Metatarsalgelenkes ist auch unter dem Namen Lapidus Arthrodese bekannt. Paul Lapidus hat das Verfahren in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts vor allem bei der Korrektur jugendlicher Hallux valgus Deformitäten empfohlen.
Siehe Beitrag Chevron-Osteotomie
Die Scarf-Osteotomie – der Allrounder – Verfahren mit viel Korrekturpotential bei mittelschweren Fehlstellungen
Bei der Scarf-Osteotomie handelt es sich um eine z-förmige Verschiebeosteotomie des ersten Mittelfußknochens. Im Bereich des Mittelfußköpfchens ähnelt die Scarf-Osteotomie der Chevron-Osteotomie. Der plantare (untere) Schenkel der Osteotomie wird jedoch bis in die Mitte des Mittelfußknochens ausgedehnt. Die Scarf-Osteotomie wird deshalb auch als diaphysäre Osteotomie bezeichnet. Bei der Scarf-Osteotomie kann,, ähnlich wie bei der Chevron-Osteotomie, der operierte Fuß direkt nach der Operation belastet werden. Die Scarf-Osteotomie gilt als technisch anspruchsvoll, erlaubt jedoch, in den Händen des Geübten, mehr Korrektur als die Chevron-Osteotomie – bei voller Belastbarkeit des Fußes nach der Operation.
Siehe Beitrag Scarf-Osteotomie
Korrekturarthrodese des ersten Tarso-Metatarsalgelenkes (Lapidus-Arthrodese) – Verfahren bei schweren Fehlstellungen
Die Korrekturarthrodese des ersten Tarso-Metatarsalgelenkes – auch Lapidus-Arthrodese genannt – hat sich in den vergangenen Jahren verändert. Winkelstabile Platten ermöglichen die stabile Ruhigstellung, so dass der Fuß nach der Operation rasch belastet werden kann.
Bei der noch vor wenigen Jahren üblichen Verschraubung der Arthrodese mit zwei konventionellen Schrauben war es erforderlich, den Fuß für sechs Wochen, bis zur Heilung der Arthrodese, zu entlasten. Nach einer Arthrodese mit einer winkelstabilen Platte ist eine Teilbelastung sofort nach der Operation mögich,. Nach wenigen Wochen kann der Fuß bereits in einem speziellen Schuh voll belastet werden. Sechs Wochen nach der Operation kann die knöcherne Heilung per Röntgenaufnahme bestätigt werden. Danach ist eine Belastung in einem herkömlichen Schuh möglich. Zum weiteren Schutz empfiehlt sich eine Sohlenversteifung mit einer Mittelfußrolle für drei Monate. Vor allem, wenn der Patient längere Gehstrecken zurücklegen muss.
Alternativ zur Korrekturarthrodese bei höhergradigen Fehlstellungen ist auch eine Korrekturosteotomie des proximalen Mittelfußknochens möglich.
Siehe Beitrag Lapidus Arthrodese
Korrekturosteotomie des proximalen ersten Mittelfußknochens – Verfahren bei ausgeprägten Fehlstellungen
Bei der Korrekturosteotomie wird die Fehlstellung im Tarso-Metatarsalgelenk belassen und die Korrektur im benachbarten Knochen vorgenommen.
Verschiedene Varianten der Korrektur sind möglich. Alle Korrekturosteotomien gelten als technisch anspruchsvoll und nur eingeschränkt belastbar. Auch in diesem Bereich wurden durch die Verwendung modernen, winkelstabiler Platten Fortschritte mit einer rascheren Belastbarkeit des Fußes erzielt.
Nicht zuletzt spielen persönliche Präferenzen des Chirurgen eine Rolle bei der Auswahl der Operationsverfahren.
Nachfolgend eine Liste der Häufigsten proximalen Korrekturosteotomie des ersten Mittelfußknochens:
- Juvara oder Closing Wedge Osteotomie
- Crescentic Osteotomie = bogenförmige Osteotomie
- Ludloff-Osteotomie = Schrägosteotomie des MFK1
- proximale Chevron Osteotomie
- Opening Wedge Osteotomie
Minimalinvasive Operationsverfahren
In den letzten Jahren haben sich Techniken der minimalinvasiven Fußchirurgie auch zur Korrektur eines Hallux valgus etabliert.
Dabei wird der Knochen nicht durch eine Säge, sondern durch eine rotierende Fräse durchtrennt, die über eine kleine Stichinzisionen bis zur Knochen vorgebracht wird. Nach der Osteotomie (= Durchtrennung der Knochens) kann die Korrektur durch Verschieben der Fragmente gegeneinander erreicht werden. Die korrigierte Stellung wird dann durch Schrauben fixiert, die ebenfalls über Stichinzisionen eingebracht werden.
Verkürzte Sehnen können mit einem Spezialmesser durchtrennt und so verlängert werden. Im Gegensatz zur offenen Chirurgie ist eine Raffung oder Versetzung von Sehnen und Bändern nicht möglich.
Vergleichende Untersuchungen haben gezeigt, dass die Endergebnisse nach minimalinvasiver Hallux valgus Operation denen nach offener klassischer Hallux valgus Korrektur vergleichbar sind.
Rehabilitation nach der Operation
Nach einer Operation des Fußes werden die Hautfäden ca. 14 Tage nach dem Eingriff entfernt. Die Belastbarkeit des Fußes richtet sich nach der durchgeführten Operation. Spätestens sechs Wochen nach der Operation kann der Fuß wieder belastet werden. Vor der Belastung wird ein Röntgenbild angefertigt.
Nach der Operation sind Bewegungsübung und empfehlenswert. Kommt es zu einer starken Schwellung des Fußes kann auch Lymphdrainage sinnvoll sein.
Prognose
Vollständige Korrektur des Fußes durch eine Lapidus-Arthrodese
Durch modere, gelenkerhaltende Korrekturverfahren kann in den meisten Fällen eine vollständige Korrektur der Fehlstellung erreicht werden. In fünf bis zehn Prozent der Fälle ist etwa ein Jahr nach dem Eingriff, eine leichte Nachkorrektur, Metallentfernung etc. empfehlenswert. Dabei handelt es sich meist um einen kleinen ambulanten Eingriff mit geringer Ausfallzeit.
Fazit
Bei der Hallux-valgus-Deformität handelt es sich um die häufigste Fehlstellung, die operativ korrigiert werden muss. Ursachen sind bis heute nicht sicher identifiziert. Eine konservative Behandlung (=Behandlung ohne Operation) hat leider nur geringe Aussichten auf Erfolg. Beschwerden können durch weites geräumiges Schuhwerk gelindert werden. Mit modernen gelenkerhaltenden Operationsverfahren ist heute eine gute Korrektur des Fußes mit Wiederherstellung der Funktion möglich
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Häufige Fragen
Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?
In der Regel genügt ein Aufenthalt von zwei bis drei Tagen. Nach aufwändigeren Hallux valgus Operationen wird der Fuß für 48 Stunden durch einen „Schmerzkatheter“ betäubt und damit schmerzfrei. Am zweiten Tag nach der Operation wird der Schmerzkatheter entfernt und erstmals der Verband gewechselt. Danach sollte der Patient unter krankengymnastischer Anleitung an zwei Unterarmgehstützen („Krücken“) gehen. Sobald der Patient die erforderliche Entlastung bzw. Teilbelastung sicher beherrscht und die Schmerzen dank Medikamenten ausreichend reduziert sind, darf er das Krankenhaus verlassen. Bei kleineren Operationen ist ein Schmerzkatheter nicht erforderlich, so dass der Krankenhausaufenthalt ein bis 2 Tage dauert. In besonderen Fällen ist eine Hallux valgus Operation als ambulanter Eingriff möglich.
Kann man die Operation nicht als ambulanten Eingriff durchführen?
Kleinere weniger aufwändige Korrekturen sind auch als ambulante Operation durchführbar. Bei mittelgroßen bis großen Korrekturen ist jedoch eine stationäre Behandlung zu empfehlen. Im Krankenhaus ist eine konsequentere Schmerztherapie möglich. Muss der Patient nach der Operation lernen, wie er den operierten Fußes teilentlastet, so kann er dies unter krankengymnastischer Anleitung im Krankenhaus optimal.
Zahlt die Krankenkassen den Eingriff, oder handelt es sich um eine kosmetische Operation?
Ziel der Operation ist ein Fuß, der in einem normalen Schuh uneingeschränkt schmerzfrei belastbar ist und sportliche Betätigung erlaubt. Die Funktion des Fußes steht im Vordergrund. Natürlich strebt der Chirurg an, den Fuß in seine normale Form zurückzubringen, aber da die Funktion und nicht die Optik im Vordergrund steht, handelt es sich nicht um eine Schönheitsoperation. Sowohl die gesetzlichen als auch die privaten Krankenkassen übernehmen daher die Kosten der Behandlung.
Ist der Eingriff schmerzhaft?
Der Fuß hat, wie auch die Hand, eine hohe Dichte an Nerven. Der Arzt wird den Schmerzen nach der Operation wirksam begegnen. In diesem Zusammenhang hat sich insbesondere die Betäubung des Fußes durch einen Schmerzkatheter bewährt. Eine konsequente Schmerztherapie nach der Operation trägt wesentlich zu einer raschen Rehabilitation bei.
Kann ich später wieder normal laufen?
Ja. Liegen allerdings sehr ausgeprägte Fehlstellungen vor, ist damit zu rechnen, dass später Einlagen erforderlich sind.
Kann ich später wieder normales Schuhwerk tragen?
Ja. In aller Regel können die Patienten später wieder „normales“ Schuhwerk tragen.
Kann ich später auch wieder Schuhe mit Absatz tragen?
Schuh mit Absatz sind genrell für starke Belastungen der Füße ungünstig. Selbst ein gesunder Fuß sollte für Sport oder für eine Wanderung mit einem dafür geeigneten Schuh geschützt werden. Bei entsprechenden gesellschaftlichen Anlässen wird man nicht auf eine modischen Schuh verzichten wollen, der dann auch einen etwas höheren Absatz haben darf. Das ist auch nach einer operativen Korrektur eines Hallux valgus möglich.
Ja. Allerdings sollten Sie in der Frühphase nach der Operation (einige Monate) die Zehe möglichst nicht in eine erneute Fehlstellung zwängen. Die Raffung der Gelenkkapsel auf der Innenseite sollte in Ruhe heilen können.
Kann ich nach der Operation wieder Sport treiben?
Ja. Allerdings wird es einige Wochen brauchen, bis die Schwellung Ihres Fußes vollständig zurückgegangen ist.
Wann müssen die Fäden raus?
Etwa 14 Tage nach der Operation. Im Zweifelsfall sollte die Fäden etwas länger im Fuß belassen werden. Bei starker Schwellung kann es bei zu frühzeitiger Entfernung der Hautfäden zu einem Klaffen der Wunde kommen.
Wie lange bin ich arbeitsunfähig?
Das hängt von der Größe der Operation und der typischen Belastung des Fußes am Arbeitsplatz ab. Nach kleineren Korrekturen ist eine sitzende Tätigkeit nach vier Wochen möglich. Bei größeren Korrekturen und starker Belastung der Füße (Postbote / Lagerist / Verkäuferin) kann die Arbeitsunfähigkeit bis zu drei Monaten dauern.
Kommt die Fehlstellung (kommter der Hallux valgus) wieder?
In aller Regel nicht. Allerdings können die Prozesse, die die Fehlstellung über Jahrzehnte haben entstehen lassen, auch nach einer vergleichbaren Zeitspanne wieder zu einem Hallux valgus führen.
Müssen Schrauben und Platten entfernt werden?
In den meisten Fällen nicht. Sowohl die Materialen (Titan) als auch die Position der Schrauben und Platten wird so gewählt, dass eine Entfernung nicht erforderlich ist. Sollten es dennoch gewünscht oder erforderlich sein, ist eine Metallentfernung in aller Regel als ambulante Operation mit sofortiger Belastbarkeit des Fußes möglich (Sie sind etwa zehn Tage arbeitsunfähig), da der Knochen ja nicht erneut durchtrennt und verschraubt werden muss.
Kann man beide Füße gleichzeitig korrigieren?
Liegt beidseits eine leichte Fehlstellung vor, die durch eine sofort belastbare Korrektur korrigiert werden kann, ist eine simultane beidseitige Korrektur möglich. Muss aber an einem Fuß neben dem Hallux valgus noch eine weitere Zehe (z.B. Hammerzehe) korrigiert werden, oder ist der Fuß nach der Operation nicht sofort belastbar, ist eine beidseitige Korrektur nicht empfehlenswert.
Was kann ich tun, wenn ich eine leichte Fehlstellung habe, aber vermeiden möchte, dass die Fehlstellung zunimmt?
Leider sind die Möglichkeiten der Einflussnahme gering. Es gibt keinen Beleg für die Wirksamkeit von Einlagen oder Gymnastik. Allerdings kann man den Gebrauch von engen Schuhen (Pumps) einschränken.
Helfen Einlagen?
Die Wirksamkeit von Einlagen auf die Progredienz der Fehlstellung ist nicht belegt und unwahrscheinlich. Einlagen können die Verlagerung der Sehnen, die für das Voranschreiten der Fehlstellung verantwortlich sind, nicht beeinflussen. Kommt es im Rahmen einer Hallux valgus Fehlstellung aber zu Schmerzen unter dem Vorfuß, können Einlagen diese Beschwerden durchaus lindern.
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