IGeL Fuss und Sprunggelenk

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IGeL Fuss und Sprunggelenk

Für die schnellen Leser – Auf einen Blick

Die Abkürzung IGeL steht für individuelle Gesundheitsleistungen.

Welche medizinischen Leistungen in Deutschland von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden, wird durch die Sozialgesetzgebung bestimmt.

Der Artikel 12 des Sozialgesetzbuch legt fest:

Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Der Gesetzgeber schreibt deshalb vor:

Es muss bezahlt werden was notwendig und ausreichend ist.

Dies ist aber nicht gleichzusetzen mit Optimal. Anders ausgedrückt hat der Patient / Versicherte Ansprung auf die notwendige und ausreichende Versorgung, nicht aber auf die optimale Behandlung. Was notwendig und ausreichend ist, wird in einem komplizierten Verfahren vom gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt.

Durch den Fortschritt der medizinischen Entwicklung stehen immer mehr Leistungen zur Verfügung, die über das Maß des notwendigen hinausgehen. Manchmal benötigt es auch einige Zeit bis die Leistungen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Versicherung aufgenommen werden.

Der Sachverhalt soll am Beispiel der Stosswellenbehandlung bei chronischen Fersenschmerz verdeutlicht werden.

In fußchirurgischen Kreisen ist seit einigen Jahren bekannt und durch wissenschaftliche Studien belegt, dass eine Stosswellenbehandlung zur Behandlung eines plantaren Fersenschmerzes / einer Plantarfasziitis gute Erfolgsaussichten hat.

Seit dem 1.1.2019 wird die Stosswellenbehandlung bei plantarem Fersenschmerz von den gesetzlichen Krankenkassen unter bestimmten Voraussetzungen bezahlt:

Die Beschwerden müssen schon mehr als 6 Monate bestehen
Die Beschwerden müssen den Patienten erheblich beeinträchtigen / einschränken
Diverse konservative Behandlungen wurden versucht, waren aber nicht erfolgreich.

Möchte der Patient aber nicht erst 6 Monate verschiedene andere Behandlungen, wie z.B. mehrfach tägliche Dehnübungen durchführen, kann man natürlich auch direkt eine Stosswellenbehandlung vornehmen. Diese würde dann von der gesetzlichen Krankenkasse nicht bezahlt, d.h. der Patient würde dies als Individuelle Gesundheitsleistung in Anspruch nehmen und müsste die Kosten selbst tragen.

Die aktuelle Entwicklung belegt auch, dass es einige Jahre gedauert hat, bis die Erkenntnis, dass Stoßwelle eine wirksame Behandlung ist, dazu geführt hat, dass die Vergütung in den gesetzlichen Leistungskatalog aufgenommen wurde. Bis zum 31.12.2018 war die Stosswellenbehandlung bei plantarem Fersenschmerz immer eine IGeL.

Achtung: Von den Mitarbeitern der OGAM Orthopädie werden nur Leistungen angeboten, die nach wissenschaftlichen Kriterien wirksam sind. Fallen diese Leistungen nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse, müssen die Leistungen als Individuelle Gesundheitsleistungen angeboten werden (IGeL). Eine kostenfreie Leistungserbringung ist nach deutschem Arztrecht nicht zulässig!

Welchen Individuellen Gesundheitsleistungen werden im Bereich von Fuß und Sprunggelenk von der OGAM angeboten?

ESWT

Behandlung-Ansatzreizung-achillessehne-Stoßwelle

Behandlung einer Ansatzreizung der Achillessehne durch hochenergetische Stoßwelle (ESWT)

Stosswellenbehandlung bei

Plantare Fersenschmerz (wenn die Kriterien für die Kostenübernahme der GKV nicht erfüllt sind)
Ansatzbeschwerden der Achillessehne (Insertionstendopathie der Achillessehne)
Verschleiß der Achillessehne im mittleren Sehnenabschnitt

Hyaluronsäure / PRP (Platelet-Rich-Plasma)

Behandlung einer Arthrose des Sprunggelenks mit Hyaluronsäure

Behandlung einer Arthrose des Großzehengrundgelenks mit Hyaluronsäure

(jeweils durch Handlungsempfehlung der Chochrane Library als Behandlungsoption bestätigt)

Injektion Hyaluronsäure oder PRP (Platelet-Rich-Plasma) nach Mikrofrakturierung einer Osteochondralen Läsion des Sprunggelenk (Knorpelschaden des Sprunggelenks)

(Empfehlung durch Experten Consensus Konferenz 2017 in Pittsburgh / Hannon et al. )

Hyaluronsäure / PRP (Platelet-Rich-Plasma)

Belastungsanalyse der Fußsohle

Messung des Belastungsmusters der Fußsohle vor Planung eines operativen Eingriffs an Fuß und Sprunggelenk.

Fazit

Das Sozialgesetzbuch verpflichtet die gesetzlichen Krankenkassen Kosten für medizinischen Leistungen zu übernehmen. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Unter wirtschaftlich ist zu verstehen, dass sie das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Der Patient hat somit keinen Anspruch auf die optimale Behandlung, die sich von der ausreichenden Behandlung in vielen Fällen abhebt. Die Kosten für Leistungen, die über das absolut notwendige hinausgehen müssen vom Patienten als Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) selbst übernommen werden.

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